| M-1ビザを希望 | YES NO |
| お名前
★必ず英語でご記入下さい。 |
姓 名 |
| 性別 | 男 / 女 |
| 生年月日 | １９ 年 月 日 |
| 受講コース名 | |
| 時期 | |
| Ｅメールアドレス | |
| 住所
★必ず英語でご記入下さい。 |
郵便番号 |
| 都道府県名 | |
| 住所 | |
| 電話番号 | |
| FAX番号 | |
| パスポート番号 期限 | 期限： |
| 紹介者名 | |
| お支払い方法 | クレジットカード名： 有効期限 クレジットカード番号： |
| 質問等がありましたらどうぞ |
ビザの申請手続きを開始するためには、$550.00（申込金 $350.00＋SEVIS費用 $200.00）の前払いが必要となります。
この費用は、お客様の都合による解約・キャンセルの場合、返金できません。
クレジットカードを使用しない方は、郵便局にて額面 $550.00のインターナショナル・マネーオーダーを作成の上、郵送してください。
お支払いが終了しない限り、手続きは開始できません。
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